A cura del Prof. Maurizio Proietti
Per anni si è parlato di colesterolo “cattivo” low density lipoprotein (LDL) e “buono” High-density lipoprotein (HDL). Oggi ci sono altri protagonisti: lipoproteina(a) o Lp(a), spesso chiamata “super-cattivo” e frazioni small. Niente allarmismi: capire come funziona la “logistica” del colesterolo e quali esami contano davvero aiuta a fare scelte semplici e efficaci.
Che cos’è (davvero) il colesterolo
Il colesterolo non è un nemico: serve per le membrane cellulari, per gli ormoni e per “fabbricare” la vitamina D.
Nel sangue “viaggia” dentro “pacchetti” chiamati lipoproteine.
• LDL: consegna il colesterolo dai depositi (fegato) ai tessuti. Se è troppo, e a lungo termine, tende a depositarsi nelle arterie (placche).
• HDL: raccoglie l’eccesso e lo riporta al fegato per lo “smaltimento”.
Per fare un esempio, anche se becero, immaginiamo che in una città arrivano troppi rifiuti (LDL) e i netturbini (HDL) non sono sufficienti, le strade (le arterie) si “intasano”.
I numeri che contano davvero (oltre al “totale”)
• LDL: è il numero chiave per il rischio cardiovascolare. Più è basso, meglio.
• HDL: utile, ma non “protegge” da solo se l’LDL resta alto.
• Lp(a): la lipoproteina(a) è simile all’LDL, ma più aterogena e in grado di innescare trombi. Dipende in gran parte dalla genetica (gene LPA).
Quando misurarla? Almeno una volta nella vita (soprattutto se in famiglia ci sono infarti/ictus precoci o stenosi aortica). Valori: ≥50 mg/dL (≈125 nmol/L) indicano rischio aggiuntivo; 30–50 zona da valutare col medico; <30 rischio aggiuntivo basso. (Attenzione: mg/dL e nmol/L non si convertono in modo perfetto.)
Altri indicatori utili per la gestione: tutte le particelle “cattive” insieme (non-HDL) e apoB(quante particelle aterogene circolano).
Le “frazioni small”: cosa sono e perché se ne parla
Non è un nuovo colesterolo, ma il “taglio” delle particelle già note:
• sdLDL (small dense LDL): LDL piccole e dense (pattern B).
Interessano perché penetrano meglio nella parete arteriosa; restano più a lungo in circolo; si ossidano e/o glicano più facilmente e sono più aterogene; spesso si associano a elevati valori di trigliceridi nel sangue, HDL basso, insulino-resistenza e/o sindrome metabolica.
• VLDL/LDL residue: particelle “intermedie” ricche di colesterolo, anch’esse aterogene.
• Small HDL (HDL3): HDL più piccole; oggi non sono un bersaglio terapeutico di routineperché si ritiene che conti più la funzione che la sola quantità.
Come si misurano?
Con test specialistici (NMR, ion mobility, elettroforesi, test enzimatici). Nella pratica di tutti i giorni, apoB e non-HDL-C danno informazioni sufficienti sul “carico” di particelle aterogene e guidano le decisioni.
Se Lp(a) è alta o prevalgono le “frazioni small”: che si fa?
a) Aggredire le LDL è la mossa con miglior rapporto beneficio/rischio: quando l’LDL scende, calano gli eventi infausti come infarti e ictus.
Stile di vita mirato. Farmaci (se indicati dal profilo di rischio): Statine: pilastro della terapia. Possono alzare di poco la Lp(a), ma il beneficio clinico resta. PCSK9-inibitori: riducono molto l’LDL e abbassano la Lp(a) ~20–30%; utili nei soggetti a rischio elevato.
Aferesi: opzione selezionata per Lp(a) molto elevata con malattia progressiva nonostante leterapie ottimali messe in campo.
b) Nuove terapie su Lp(a)
Sono in sviluppo farmaci mirati al gene LPA (antisenso/siRNA: pelacarsen, olpasiran, lepodisiran, ecc.) che in diversi studi effettuati è stato accertato che riducono Lp(a) di molto. In attesa delle prove sugli eventi clinici, la strategia resta: abbassare le LDL e tenere tutti i fattori di rischio sotto controllo.
Esami: come leggere il referto (senza perdersi)
• Colesterolo totale: da solo non basta.
• LDL: è il faro per la terapia.
• HDL: meglio se adeguato, ma non compensa un valore elevato di LDL.
• Trigliceridi: se alti, pensare a ridurre zuccheri/alcol in eccesso, lavorare su sedentarietà e sulla sindrome metabolica.
• Lp(a): una misura nella vita; se alta, non serve ripeterla spesso (è stabile).
• apoB / non-HDL-C: utili per valutare il numero totale di particelle aterogene.
Target personalizzati: variano in base al rischio globale (età, pressione, glicemia, fumo, storia clinica, familiarità). È il medico a definirli.
Come tenerlo in carreggiata (senza diete punitive)
A tavola — stile mediterraneo, senza estremismi
• Più verdura, frutta, legumi, cereali integrali (fibre ≥25–30 g/die).
• Olio extravergine d’oliva come grasso principale; frutta secca a piccole porzioni.
• Pesce 2–3 volte a settimana; limitare carni lavorate/insaccati.
• Ridurre grassi saturi in eccesso (formaggi stagionati, burro, carni grasse) e zuccheri/alcol (fanno innalzare i livelli di trigliceridi nel sangue).
Muoversi
• 150–300 minuti/sett. di attività aerobica moderata (cammino veloce, bici) e qualche esercizio di anaerobica (un po’ di forza).
• Aiuta a ridurre LDL, alzare HDL, migliorare trigliceridi, peso e sensibilità insulinica.
Peso e fumo
• Perdere anche solo il 5–10% del peso extra migliora il profilo lipidico.
• Smettere di fumare è un toccasana per arterie e HDL.
Messaggio finale
La prevenzione funziona. Mettere in riga LDL, verificare Lp(a) almeno una volta, considerare apoB/non-HDL, e curare stile di vita e altri fattori di rischio significa meno placche, meno eventi, più anni in salute. Non serve una rivoluzione: piccoli cambiamenti costanti, un piano condiviso col medico e controlli regolari fanno la differenza.
Attualmente è possibile misurare il rapporto ApoB /ApoA1, e cosa importante le Ox-LDL. Utile affiancarci il dosaggio dell’omocisteinemia. Per un discorso altamente specialistico sono utili: V-CAM, I-CAM, E-selectine, endotelina e malonilaldeide.
Bibliografia
1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
2. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, Birtcher KK, Covington AM, DePalma SM, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the role of nonstatin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of ASCVD risk. J Am Coll Cardiol.2022;80(14):1366–1418. doi:10.1016/j.jacc.2022.07.006.
3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. Eur Heart J. 2017;38(32):2459–2472. doi:10.1093/eurheartj/ehx144.
4. Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, Packard CJ, Bentzon JF, Binder CJ, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights. Eur Heart J. 2020;41(24):2313–2330. doi:10.1093/eurheartj/ehz962.
5. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670–1681. doi:10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
6. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387–2397. doi:10.1056/NEJMoa1410489.
7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med.2017;376(18):1713–1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664.
8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al.; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097–2107. doi:10.1056/NEJMoa1801174.
9. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan DM, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med.2023;388(15):1353–1364. doi:10.1056/NEJMoa2215024.
10. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019;393(10170):407–415. doi:10.1016/S0140-6736(18)31942-1.
11. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Barbalic M, Jensen MK, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisationstudy. Lancet. 2012;380(9841):572–580. doi:10.1016/S0140-6736(12)60312-2.
12. AIM-HIGH Investigators; Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365(24):2255–2267. doi:10.1056/NEJMoa1107579.
13. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371(3):203–212. doi:10.1056/NEJMoa1300955.
14. Lincoff AM, Nicholls SJ, Riesmeyer JS, Barter PJ, Brewer HB, Fox KAA, et al.; ACCELERATE Investigators. Evacetrapib and cardiovascular outcomes in high-risk vascular disease. N Engl J Med. 2017;376(20):1933–1942. doi:10.1056/NEJMoa1609581.
15. REVEAL Collaborative Group; Bowman L, Hopewell JC, Chen F, Wallendszus K, Stevens W, et al. Effects of anacetrapib in patients with atherosclerotic vascular disease. N Engl J Med. 2017;377(13):1217–1227. doi:10.1056/NEJMoa1706444.
16. Sniderman AD, Thanassoulis G, Glavinovic T, Navar AM, Pencina M, Catapano AL. Apolipoprotein B particles and cardiovascular disease: a narrative review. JAMA Cardiol.2019;4(12):1287–1295. doi:10.1001/jamacardio.2019.3780.
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Dyslipidaemias
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Focused-Update-on-Dyslipidaemias
https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/39/3925/6670882
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037184
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2808864
https://ir.ionis.com/news-releases/news-release-details/ionis-announces-enrollment-completion-phase-3-lpa-horizon Nuovi farmaci Lp(a): pelacarsen (HORIZON), olpasiran (OCEAN(a)-Outcomes), lepodisiran, muvalaplin – forti riduzioni in fase 2; esiti in corso.
